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LE PATOLOGIE UNGUEALI

INTRODUZIONE

Le unghie dei piedi hanno un’importante funzione di difesa nei confronti dell’osso della falange distale del dito e sono fondamentali per una corretta deambulazione.
L’uso di calzature occlusive e strette, la pratica di sport e altre situazioni ambientali spiegano l’alta frequenza di malattie delle unghie dei piedi, con danno cosmetico e funzionale. Gran parte delle malattie delle unghie dei piedi sono a carattere benigno e curabili con un cambiamento delle abitudini quotidiane di vita, associate ad intervento podologico.
La conoscenza delle malattie delle unghie è per questo molto importante per il podologo che viene spesso consultato dal dermatologo sia per la diagnosi che per il trattamento delle onicodistrofie, ed anche per seguire nel tempo i pazienti con alterazioni ungueali post-traumatiche.
Da  anni, presso l’Ambulatorio di  Malattie degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna è presente un podologo, in affiancamento al medico dermatologo, che collabora nella gestione dei pazienti affetti da onicopatie.

Scopo di questo studio è descrivere le più frequenti patologie ungueali a livello dei piedi e valutare il ruolo del podologo in affiancamento al dermatologo nella loro gestione. Verranno quindi presentati casi clinici esemplari della collaborazione dermatologo-podologo.

2.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL’UNGHIA

2.1 Anatomia

L’unghia è un complesso apparato formato da 4 tessuti epiteliali, la piega ungueale prossimale, la matrice, il letto, l’iponichio, che insieme concorro a produrre e mantenere in sede la lamina ungueale.
Osservando l’unghia frontalmente, le parti visibili dell’unità ungueale sono:

  • Piega ungueale prossimale
  • Cuticola
  • Lunula
  • Lamina
  • Iponichio
  • Pieghe laterali

Figura 1 Anatomia dell’unghia: visione frontale

In sezione sagittale (longitudinale) si osservano:

  • Piega ungueale prossimale
  • Matrice
  • Letto ungueale
  • Lamina
  • Iponichio

Figura 2 Anatomia dell’unghia: sezione longitudinale

La piega ungueale prossimale è costituita da una porzione dorsale e una porzione ventrale. La porzione dorsale è in continuazione con la cute del dorso del dito mentre la porzione ventrale aderisce inferiormente alla lamina e continua con la matrice ungueale. Il punto di passaggio tra piega ungueale dorsale e quella ventrale delimita la base dell’unghia e forma la cuticola. La cuticola è un foglietto di strato corneo trasparente che salda la cute del dorso del dito alla lamina, con funzione protettiva.

La matrice ungueale rappresenta la parte germinativa dell’unghia ed è situata al di sotto della piega ungueale prossimale. E’ costituita da una porzione prossimale, che produce i 2/3 superiori della lamina, e da una porzione distale che ne produce il terzo inferiore. In alcune dita, la porzione distale della matrice è visibile attraverso la lamina, come un’area semilunare di colorito bianco-grigiastro, chiamata lunula.
Il processo di differenziazione e cheratinizzazione  delle cellule della matrice non avviene in senso verticale come nell’epidermide, ma segue un decorso obliquo, diretto anteriormente e verso l’alto. La particolare cinetica dell’epitelio della matrice spiega come le alterazioni  della  matrice  prossimale  producano  lesioni  della superficie dorsale della lamina, mentre alterazioni della matrice distale provochino anomalie del margine libero e della porzione ventrale della lamina.
L’epitelio della matrice distale contiene numerosi melanociti che nei soggetti di razza bianca sono generalmente inattivi, ma possono in situazioni fisiologiche e/o patologiche attivarsi e produrre melanina trasferendola ai cheratinociti circostanti. Con la crescita ungueale il pigmento melanico incorporato nella lamina diverrà evidente come una banda longitudinale più intensamente colorata chiamata

2.2 Caratteristiche chimiche e fisiche

Le unghie sono costituite principalmente di cheratina, acqua, fosfolipidi ed altri elementi.
La cheratina è la principale componente delle unghie. Fa parte delle scleroproteine ed è costituita da carbonio 49%, azoto 15%, idrogeno 6,5%, zolfo 4%, tracce di molti oligoelementi, fra questi i più rappresentati sono lo zinco, il ferro, il selenio e diversi aminoacidi come cistina 3%, acido glutamminico, lisina 3%, arginina 10%.
La  durezza  e  la  resistenza  della  lamina  sono  correlate  al  suo contenuto in cheratine dure e amminoacidi solforati, particolarmente in cistina; una sua carenza può determinare una fragilità dell’unghia.

La lamina ungueale è molto porosa ed il suo contenuto in acqua può variare con grande facilità. In condizioni normali la lamina contiene il 18% di acqua; un contenuto in acqua superiore al 25% rende la lamina tenera e flessibile, mentre un contenuto inferiore al 16% la rende fragile.
La porzione superficiale della lamina contiene meno acqua della sua porzione profonda. La lamina ungueale è molto più permeabile all’acqua che non la cute, soprattutto se l’unghia è ben idratata.
Quando il contenuto lipidico della lamina diminuisce, l’idratazione dell’unghia è più difficile e questa tede a divenire fragile.

2.3 Struttura vascolare ed innervazione

La vascolarizzazione dell’unità ungueale deriva dalle arterie digitali laterali,  che  penetrano  nella  parte  distale  del  dito  vicino  alla superficie dell’osso. Qui si dividono per formare le arcate prossimali e distali che irrorano la matrice e il letto dell’unghia.
La rete arteriosa digitale ha due aspetti anatomici:

  • Arterie anastomotiche arcuate, nel derma profondo;
  • Arterie terminali più superficiali che danno rami diretti alle creste epidermiche.

La vascolarizzazione del letto ungueale è posta tra due superfici dure: la lamina ungueale e l’osso.
Il drenaggio venoso si svolge prossimalmente, con la formazione di due vene nella piega ungueale prossimale, una per lato della lamina. A livello del letto ungueale i capillari sono allungati in senso longitudinale con pareti sottili. La rottura di questi vasi dà luogo ad emorragie a scheggia.
L’innervazione dell’unità ungueale è parallela alla circolazione ematica.

Figura 3 Capillari del letto

2.4 Fisiologia

L’unghia ha una crescita lenta e continua.
La velocità di crescita è maggiore nelle unghie delle mani che in quella dei piedi e varia da 1,8 mm a 4,5 mm al mese variando notevolmente tra gli individui; il tasso medio di crescita è di 0,1 mm al giorno e 3 mm al mese. Il ritmo di crescita delle unghie è più veloce dai 20 ai 30 anni di età ed è maggiore durante l’estate; diminuisce pian piano con l’età adulta.
La lenta velocità di crescita dell’unghia fa si che la sostituzione completa della lamina richieda 4-6 mesi per le unghie delle mani e 12-18 mesi per quelle dei piedi.

3.0 PATOLOGIE UNGUEALI CON PIU’ FREQUENTE RISCONTRO A LIVELLO DEL PIEDE

Le malattie delle unghie dei piedi sono frequentissime, anche nei bambini. Negli adulti sono più spesso secondarie ai traumi delle calzature  e,  nell’età  più  avanzata,  all’invasione  fungina (onicomicosi).
Più raramente le alterazioni delle unghie dei piedi sono dovute a malattie infiammatorie associate a segni delle unghie delle mani, o a tumori delle unghie: in questo caso è colpito un solo dito.
In base alla frequenza, desunta nei 12 mesi di tirocinio presso l’Ambulatorio degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna, le patologie ungueali a livello del piede possono essere distinte in 4 gruppi:

  • Traumatiche
  • Infettive
  • Infiammatorie
  • Neoplastiche

3.1 Traumatiche

3.1.1 Emorragie a scheggia ed ematomi subungueali

Le emorragie a scheggia sono dovute alla rottura dei capillari che decorrono in senso longitudinale lungo le creste epidermiche del letto ungueale.
Si presentano come sottili linee longitudinali di colore rosso-bruno, di 2-3 mm di lunghezza, localizzate prevalentemente a   livello del terzo distale dell’unghia. Conseguono spesso a microtraumatismi e sono asintomatiche.

L’ematoma subungueale può insorgere rapidamente dopo un trauma acuto con rottura di vasi e  raccolta di sangue al di sotto della lamina, associata ad intenso dolore. E’ consigliabile in questi casi fare un Rx del dito per escludere una frattura della falange distale. Il podologo è spesso chiamato in causa di fronte ad un ematoma subungueale acuto per effettuare una perforazione delle lamina permettendo il drenaggio della raccolta ematica: in questo modo il dolore scompare e vengono evitati danni ai tessuti.

Microtraumatismi modesti e ripetuti, provocati dalle calzature e dalle abitudini sportive, possono invece causare ematomi definiti ‘cronici’ dove il danno progressivo ai capillari del letto diviene evidente come una macchia bruno-nera asintomatica della quale il paziente si accorge all’improvviso. In questo caso la diagnosi spesso necessita di una  accurata  valutazione  clinica,  associata  all’  uso  del dermatoscopio. Il podologo può essere utile per asportare la lamina sovrastante la macchia e permettere di valutare il tipo di pigmento.

Figura 4 Emorragia a scheggia                                  Figura 5 Ematoma subungueale
(Foto: ambulatorio di Malattie degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.1.2 Onicogrifosi

Interessa più spesso soggetti anziani portatori di patologie vascolari periferiche o affezioni ortopediche a carico dei piedi. Altri fattori predisponenti sono: traumi ripetuti nel tempo, negligenza nel taglio dell’unghia associata a pressione da parte della calzatura. Clinicamente l’unghia è ispessita, opaca e di colore giallo verde, spesso ricurva o a “corno d’ariete”. L’aspetto ricurvo è conseguente alla crescita disomogenea della lamina, più lenta da un lato che non dall’altro. Comunemente risulta colpita soltanto l’unghia dell’alluce perché più incline ai traumi, ma questa condizione può interessare anche le altre dita.

Il podologo ha un ruolo fondamentale nella gestione dei pazienti con onicogrifosi, in quanto questa onicopatia non guarisce ma necessita di trattamenti conservativi quali avulsione periodica, fresatura e corretto posizionamento delle dita del piede nella calzatura.

Figura 6 Onicogrifosi
(Foto: Ambulatorio di Malattie degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università Di Bologna)

3.1.3 Leuconichia trasversa

Il termine leuconichia descrive una colorazione biancastra della lamina. Se ne distinguono due varietà: una leuconichia vera in cui è pigmentata la lamina ungueale, e una leuconichia apparente in cui il colore bianco è dovuto ad alterazioni del letto ungueale.

La leuconichia vera è conseguenza di affezioni che determinano un’alterata cheratinizzazione della matrice distale con persistenza di nuclei all’interno della lamina, che perde trasparenza.
La leuconichia trasversa interessa pressoché esclusivamente gli alluci e si manifesta con strie trasversali bianco-giallastre localizzate soprattutto nella parte prossimale dell’unghia.  E’ tipica di adulti che hanno unghie spesse e tenute troppo lunghe. Il trauma della punta della calzatura sull’estremità della lamina, rigida, si trasmette alla matrice dell’unghia che cheratinizza in modo sbagliato.

La funzione del podologo di fronte alla leuconichia trasversa degli alluci è quella di istruire il paziente ad un corretto taglio delle unghie rendendo più morbida e flessibile la lamina ungueale con terapia fisica o medica.

Figura 7 Leuconichia trasversa
(Foto: Ambulatorio degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.1.4 Melanonichia striata

Si   manifesta   con   una   pigmentazione   bruno-nera   in   banda longitudinale o che interessa tutta l’unghia.
E’ conseguente della produzione di melanina da parte dei melaniociti della matrice ungueale che possono essere attivati ad esempio dai microtraumi delle calzature o proliferati, come nel caso dei nevi dell’unghia dei melanomi.

La melanonichia striata traumatica interessa solitamente il 4-5 dito dei piedi e consegue alla frizione ripetuta delle calzature.Si associa spesso a callosità del dorso delle dita, sempre da frizione.

Il  podologo ha  in  questi casi  il  ruolo  di  consigliare le  calzature adeguate per evitare i traumi alle dita.

Figura 8 Melanonichia striata IV° dito
(Foto: Ambulatorio degli annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.1.5 Onicolisi ed iperchratosi subunguale

L’ipercheratosi subungueale è una raccolta di squame al di sotto della parte distale della lamina. Spesso si associa ad onicolisi, cioè distacco della lamina dal letto.
A livello delle unghie dei piedi i due sintomi sono quasi sempre associati e sono dovuti più spesso a traumi ripetuti.
In questo caso l’onicolisi è spesso simmetrica e l’osservazione del piede dei rapporti delle dita fra loro e con la calzatura suggerisce il tipo di trauma a cui consegue. E’ necessario escludere una onicomicosi o, più raramente, una psoriasi.

Il podologo ha un ruolo fondamentale nella gestione di questi pazienti:

  • per la guarigione dell’onicolisi è necessario rimuovere la lamina staccata e tenere asciutto il letto ungueale.
  • lo studio della forma del piede e del suo assetto nella calzatura permette di scegliere tutori o  plantari che evitino il  protrarsi dei traumatismi

Figura 9 Onicolisi traumatica dell’alluce
(Foto: Ambulatorio degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.2 Infettive

3.2.1 Onicomicosi

L’onicomicosi è un’infezione fungina dell’unghia. I funghi sono microorganismi  vegetali  privi  di  clorofilla  che  possono  vivere soltanto utilizzando come cibo un’altra materia organica. Certi gruppi di funghi, generalmente classificati come dermatofiti, possiedono la capacità di metabolizzare la cheratina e, in tal modo, crescono e proliferano. Poiché tali funghi sono in grado di utilizzare la cheratina come  loro  fonte  trofica,  ne  consegue  che  una  o  tutte  le  unghie possono essere esposte all’infezione. La trasmissione dell’infezione avviene principalmente attraverso le squame parassitate rilasciate da soggetti portatori d’infezione. E’ infatti dimostrato che i dermatofiti sopravvivono a lungo, anche molti mesi, sulle squame parassitate. E’ poi  necessaria  una  predisposizione  individuale  a  contrarre l’infezione. Fra i fattori predisponenti, oltre a quelli genetici, vi è l’età avanzata con rallentata crescita delle unghie, l’insufficienza venosa periferiche e malattie sistemiche o farmaci immunosoppressori.
I   dermatofiti  più   spesso   responsabili  di   onicomicosi  sono   il Trichophyton rubrum e il Trichophyton interdigitale.
La diagnosi di onicomicosi deve sempre essere confermata dal riscontro micologico dei funghi dal materiale ungueale. E’ infatti sempre necessario analizzare l’unghia affetta e vedere se all’esame microscopico diretto con KOH sono evidenti ife fungine nell’unghia e verificare quale sia il fungo responsabile attraverso l’esame colturale.
Clinicamente, in base alla modalità di invasione dell’apparato ungueale da parte delle ife fungine, si distinguono 3 forme fondamentali di onicomicosi:

                     

Figura 10 Aspetto delle ife al microscopio diretto.                         Figura 11 Trichophyton interdigitale: Aspetto della colonia 15 giorni dopo l’inoculo

Figura 12 Prelievo per ricerca miceti
(Foto: Ambulatorio degli Annessi Cutanei della dermatologia dell’Università di Bologna)

Onicomicosi subungueale distale E’ la varietà clinica più frequente. Interessa una o più unghie dei piedi, più spesso l’alluce. I miceti raggiungono l’unghia attraverso l’iponichio e parassitano la cheratina del letto. L’onicomicosi inizia generalmente nella parte distale   dell’unghia   e   successivamente,   si   estende      in   senso prossimale, talvolta arrivando ad interessare tutta la lamina (onicomicosi totale). La lamina affetta è di colorito bianco-giallastro distaccata e sollevata dal letto. L’onicomicosi subunguelae distale si associa frequentemente a Tinea pedis ipercheratosica.

Il podologo ha un ruolo importante per la diagnosi e la terapia delle’onicomicosi subungueale distale:

  • ha  gli  strumenti e  la  capacità  più  adatta  per  effettuare  il prelievo micologico, necessario per confermare la diagnosi: infatti le ife vitali nell’onicomicosi subungueale distale sono localizzate nello strato corneo subungueale più prossimale, nel punto in cui la lamina inizia a staccarsi dal letto. E’ quindi importante rimuovere  meccanicamente tutta  la  lamina staccata e grattare delicatamente il letto sottostante per prelevare materiale per l’esame micologico.
  • Il  podologo ha  anche  un  valore aggiunto per  facilitare la guarigione dell’onicomicosi. La rimozione periodica della parte di unghia invasa dai funghi permette infatti una guarigione  più  rapida  ed  è  associata  ad  una  più  alta probabilità di guarigione dell’onicomicosi.

Figura 13 Onicomicosi subungueale distale
(Foto: Ambulatorio degli annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

Onicomicosi  bianca  superficiale  –  Colpisce  esclusivamente  le unghie dei piedi e nel 90% dei casi è determinata dal T. interdigitale. Le ife fungine parassitano esclusivamente la porzione più superficiale della lamina ungueale, determinando la  formazione di  chiazze di colorito bianco opaco, a superficie irregolare e friabile. Si associa spesso a Tinea pedis interdigitale.
Clinicamente una o più unghie dei piedi mostrano chiazze bianche opache, friabili, superficiali.

Il podologo ha un ruolo importante per la diagnosi e la terapia dell’onicomicosi bianca superficiale: la rimozione mediante raschiamento delle chiazze bianche permette sia di ottenere materiale utile per l’esame micologico, che la guarigione clinica del paziente.

Figura 14 Onicomicosi bianca superficiale
(Foto:ambulatorio  degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

Onicomicosi subungueale prossimale In questa forma di onicomicosi i miceti raggiungono la matrice dell’unghia a partire dalla piega ungueale prossimale e invadono la porzione prossimale della lamina negli strati più profondi. Clinicamente è interessata una sola unghia, spesso l’alluce e l’unghia colpita presenta un’area di colorito biancastro a livello della lunula. La superficie della lamina è normale. Questo tipo di onicomicosi è quasi sempre dovuta al T. rubrum.

Il podologo è fondamentale per effettuare il prelievo micologico per la diagnosi di onicomicosi subungueale prossimale: è infatti necessario praticare un foro nella lanina per prelevare le squame subungueali a ridosso della cuticola.

Figura 15 onicomicosi subungueale prossimale
(Foto: Ambulatorio degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.3 Infiammatorie

3.3.1 Unghia incarnita (Onicocriptosi)

E’  una  condizione  patologica  in  cui  una  spicula  o  frammento ungueale penetra nel tessuto sottocutaneo della piega ungueale laterale. Interessa più spesso gli adolescenti e i giovani adulti. Fattori predisponenti sono: l’iperidrosi, i microtraumi da compressione esercitata da calzatura e il taglio scorretto dell’unghia.
All’inizio può causare alterazioni minime, ma, con l’avanzare della crescita lungo il solco, la porzione di lamina traumatizza ulteriormente i tessuti e dà origine ad una sintomatologia infiammatoria oggettiva e soggettiva.

L’unghia incarnita viene classificata in tre stadi:

Stage I: pain,localswelling,hyperhidrosis

Stage II: increased pain, hyperhidrosis, formation of a pyogenic granuloma arising from the lateral fold, exudation

Stage III: growth of epidermis on the granulation tissue

  • Stadio I: Edema ed eritema della piega ungueale laterale: la parte di lamina che penetra nei tessuti periungueali genera dolore e infiammazione.
    Il trattamento di questo stadio è esclusivamente podologico. Il podologo deve infatti rimuovere il traumatismo che il frammento ungueale fa ai tessuti. Questo può essere fatto in 2 modi:
    – la  parte  di  lamina  incarnita  è  sollevata  e  tenuta  alzata mediante apposizione di un cilindretto di garza imbevuto di disinfettante sotto l’angolo laterale dell’unghia. La medicazione è lasciata in sede per qualche giorno e ripetuta fino a guarigione
    – la parte di lamina che si incarnisce viene sollevata tramite apposizione sulla lamina di una ortesi metallica o di una barretta di resina che solleva entrambi i lati della lamina, rimuovendo il trauma.
  • Stadio II: Se l’incarnimento della lamina non viene rimosso, i tessuti periungueali infiammati portano alla formazione di un tessuto di granulazione in eccesso, che emerge dalla piega ungueale laterale e ricopre la parte laterale della lamina.
    Il podologo in questi casi può medicare, utilizzando garze di nitrato d’argento, il tessuto di granulazione e procedere poi al trattamento come nello stadio I.
  • Stadio III: Se non trattato, il tessuto di granulazione stimola la crescita di epitelio che lo ricopre e salda la lamina nella sua posizione. Questo stadio necessita di intervento chirurgico.

3.3.2 Granuloma piogenico da frizione

Colpisce  l’alluce  di  persone  con  intensa  attività  deambulatoria, spesso dopo lunghe passeggiate. L’unghia è staccata e dolente. La rimozione della lamina staccata, effettuata dal podologo, permette di osservare la presenza di un nodulo vascolare sanguinante del letto ungueale.

La terapia è chirurgica.

Figura 16 Granuloma piogenico da frizione
(Foto: Ambulatorio degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.3 Neoplastiche

3.3.3 Esostosi subungueale

E’ il più frequente tumore benigno delle unghie dei piedi, e colpisce gli adolescenti e giovani adulti. Il trauma sembra importante per la sua comparsa. L’esostosi è una neoplasia dell’osso della falange distale la cui parte corticale cresce verso l’alto, formando un nodulo che solleva la lamina.
Questa escrescenza ossea, ricoperta di cute iperchetatosica, si riscontra il più delle volte sull’alluce ed è fonte di dolore.
Un’esatta diagnosi di questa condizione patologica richiede un esame radiografico.

Il podologo è importante perché può escludere un callo subungueale con l’osservazione dei tessuti, dopo aver rimosso la lamina staccata.

Figura 17 Esostosi subungueale
(Foto: Ambulatorio degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.3.4 Carcinoma spinocellulare

E’ senz’altro il tumore maligno più frequente dell’unità ungueale. L’elevata incidenza riguarda un dito, sia delle estremità superiori che inferiori.
Fortunatamente è  un  tumore  a  basso  grado  di  malignità  per  cui metastatizza tardivamente e molto raramente. Si  presenta  generalmente  come  un  nodulo  ulcerato  che  solleva l’unghia e provoca sanguinamento.

Figura 18 Carcinoma spinocellulare
(Foto:Ambulatorio  degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

3.3.5 Melanoma

Il melanoma subungueale è poco frequente, nella maggior parte delle statistiche la sua incidenza risulta pari all’1% fin al 4% tra tutti i melanomi.
Dal punto di vista clinico viene ritenuto un “Acral Lentiginous Melanoma”, infatti anche le sue caratteristiche biologiche e istologiche sono simili a quelle del palmo delle mani e una pigmentazione della plica laterale o prossimale.
Può apparire come una macchia bruna o nerastra, omogenea o irregolare dolente, oppure come una melanonichia longitudinale acquisita.
Quasi il 25% dei melanomi ungueali sono “amelanici” e possono quindi simulare un granuloma piogenico o tessuto di granulazione.
Ha una prognosi severa, la sopravvivenza a 5 anni è dell’ordine del 16-85% dei casi.

               

Figura 19 Melanoma                                                        Figura 20 Dermatoscopia
(Foto: Ambulatorio degli Annessi Cutanei della Dermatologia dell’Università di Bologna)

4.0 RUOLO DEL PODOLOGO NELL’U.O. DERMATOLOGICA – ESPERIENZA E PRATICA CLINICA

4.1 Figura del podologo secondo il profilo professionale vigente (mansioni e competenze)

Con il Decreto Ministeriale 14/09/1994 n. 666 è individuata la figura professionale del podologo con il seguente profilo: il podologo è l’operatore sanitario che in possesso del diploma universitario abilitante, tratta direttamente, nel rispetto della normativa vigente, dopo esame obiettivo del piede, cin metodi incruenti, ortesici ed idromassoterapici, le callosità, le unghie ipertrofiche, deformi e incarnite, nonché il piede doloroso.

Il podologo, su prescrizione medica previene e svolge la medicazione delle ulcerazioni, delle verruche del piede e comunque assiste, ai fini dell’educazione sanitaria, i soggetti portatori di malattie a rischio.
Il podologo individua e segnala al medico le sospette condizioni patologiche che richiedono un approfondimento diagnostico o un intervento terapeutico.
Il podologo svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private in regime di dipendenza o libero-professionale.
Il diploma universitario di podologo, conseguito ai sensi dell’art. 6, comma 3, del Decreto Legislativo del 30/12/1992 n.502 e successive modificazioni, abilita all’esercizio della professione.

Con Decreto del Ministero della Sanità, di concerto con il Ministero dell’Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica, sono individuati i diplomi e gli attestati conseguiti in base al precedente ordinamento, che sono equipollenti al diploma universitario di cui all’art. 2, ai fini dell’esercizio della relativa attività professionale e all’accesso dei pubblici uffici, 14/09/1994.
Analizzando il profilo professionale del podologo si evince che quest’ultimo, inquadrato all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, assiste i propri pazienti, portatori di malattie a rischio, non solo da un punto di vista strettamente curativo ma anche, e soprattutto, da un punto di vista preventivo, ai fini, quindi, di una sempre maggiore educazione sanitaria.
Lo Stato ritiene importante la figura del nuovo soggetto sanitario e lo inquadra come colui il cui compito sia quello di ascoltare, capire e consigliare il paziente per non lasciarlo solo nei momenti importanti per il mantenimento del relativo stato di salute.

Si evince, altresì, che il podologo debba essere figura indispensabile per le problematiche podaliche, per tutta quella serie di patologie riscontrabili dal punto di vista clinico nel piede.
La conoscenza delle malattie delle unghie dei piedi è importante per il podologo che deve essere in grado, di fronte ad una onicopatia, di capire se è sufficiente il suo consulto e trattamento, o se è necessaria una visita specialistica dermatologica.

4.2 Ortonixia

Il termine Ortonixia prende origine dal greco ed è composto da due radici  “orthos”  (disporre  correttamente)  e  “onix”  (unghia). L’ortonixia   può   essere   definita   ortesi   e/o   protesi   in   quanto rappresenta il mezzo che, applicato sulla parte deficitaria del piede, in questo caso l’unghia, ne corregge la deformità e ne migliora la funzione, attraverso un’insieme di procedimenti atti a modificare il profilo o l’orientamento di unghie, che diventano dolorose in seguito ad un’evoluzione patologica della loro curvatura o della loro direzione. Si rivolge per lo più alla rieducazione di lamine morfologicamente invaginate, a pinza, involute, a margini ricurvi, ecc.

Il mezzo ortesico, provoca, ogni qualvolta viene applicato, una modificazione della curvatura della lamina ungueale. Questo spiega perché ogni applicazione di ortonixia va eseguita con la massima precisione e solo nei casi che lo permettono. Diversamente si può andare in contro a conseguenze gravi per la lamina ungueale, fino al suo completo scollamento del letto.
Nella  maggior  parte  dei  casi  il  podologo  viene  consultato  per risolvere un disturbo o un dolore presente da tempo. Nel ruolo di chi consiglia e previene, il podologo può e deve far conoscere l’ortonixia nel momento in cui osserva un’evoluzione patologica dell’unghia, sapendo che le cure usuali non potrebbero più alleviare il dolore.
Limitazioni: l’ortonixia è indicata per un’unghia sufficientemente resistente per sopportare il trattamento, in quanto una lamina sottile reagirebbe unicamente in prossimità dei punti di ancoraggio.
Nel caso di ispessimento con ipertrofia del letto i risultati saranno poco soddisfacenti.
Controindicazioni: l’ortonixia può essere applicata se la tenuta meccanica dell’unghia non è soddisfacente, in particolare qualora sia alterata  in  seguito  ad  un  fattore  traumatico  o  da  un’infezione micotica, nonché da un esostosi sub ungueale o da un tumore glomico.

4.2.1 Metodi di rieducazione ungueale a confronto

La rieducazione ungueale gioca un ruolo importante in tutte le patologie con sintomatologia dolorosa, ed il suo scopo principale è quello di eliminare lo stimolo doloroso ed evitare peggioramenti causati da posture antalgiche.
Ci sono varie metodiche, la scelta è basata sulla patologia, sulla morfologia ungueale e sulle varie problematiche del paziente.

  • Metodo  barret-sprange:  lamelle  di  resina  a  memoria  di ritorno
  • Metodo con cannucce (Carrè)
  • Metodo Erkiset: bottoncini con gancetti ed elastici
  • Fili in lega di titanio
  • Tecnica ricostruttiva dell’unghia con resina Unifast

4.2.2 Barret-sprange (BS)

Le barrette sono di resina e hanno larghezza e lunghezza diverse per essere utilizzate in base alla morfologia dell’unghia.
Il meccanismo di azione si basa sulla memoria di ritorno delle barrette, le quali tendono a ritornarenella loro posizione originale distesa, portando con sé i margini dell’unghia. La forza elastica viene distribuita con uniformità su tutta la lamina senza così creare punti di resistenza specifici.
Prima  di  applicare  la  barretta,  la  superficie  dell’unghia  viene sgrassata e poi levigata con una fresa, questo aiuta l’adesione e il fissaggio. La barretta deve essere periodicamente staccata e riposizionata  a  causa  della  fisiologica  crescita  dell’unghia,  non appena raggiunge il margine distale. La durata del trattamento è di 12 mesi

Vantaggi:  è  una  tecnica  poco  costosa,facile da  realizzare,  ha  un fissaggio rapido e non invasivo.
Limiti: presenta una scarsa applicabilità a patologie involute importanti, ha un difficoltoso dosaggio del collante e può dare scollamento e rottura delle lamelle.

4.2.3 Metodo Carrè


Questo metodo rappresenta un nuovo e innovativo modo di guidare gli angoli del bordo distale dell’unghia che non riescono a essere  liberi  dai  solchi  ungueali. L’inserimento di una cannuccia tagliata longitudinale tra solco e unghia, permette di guidare fuori dal solco l’unghia durante la crescita e allo stesso tempo di eliminare il dolore dato dal conflitto tra lamina e tessuto molle.
E’ utilizzato su unghie con ablazione parziale laterale e per riparare ad un taglio errato.

Vantaggi: veloce nell’applicazione indolore, esteticamente perfetto poiché invisibile.
Limiti: limitazioni nelle diverse morfologie ungueali, poca stabilità.

4.2.4 Metodo Erkiset

I   bottoncini   sono  costituiti   di   materiale resinoso, la loro parte superiore presenta un gancio, sul quale poi viene fissato un elastico.
Questo metodo si basa sull’elasticità, infatti l’elastico  applicato  con  un  certo  grado  di tensione, esercita una forza per tornare alla posizione di partenza opponendosi alla forza di    penetrazione della  lamina. Gli    elastici hanno vari diametri e spessori e sono scelti in base    al   grado    di trazione        che   si   vuole esercitare.
Dopo aver bene pulito la lamina dell’unghia e levigato i punti di posizionamento, i bottoncini vengono applicati con una colla a base di cianacrilato,  a livello  prossimale  dell’unghia,  il  più  vicino possibile alla cuticola.
L’effetto antalgico è immediato anche se il metodo necessita di molta manutenzione poiché gli elastici devono essere sostituiti ogni 10 giorni circa se si vuole mantenere la loro capacità elastica. La durata del trattamento è di circa 10-12 mesi.

Vantaggi:  facile esecuzione
Limiti: può creare aree onicolitiche, allergie da contatto alle componenti del bottoncino, scollamento in caso di iperidrosi, scarsa stabilità, conflitto con la calzatura

4.2.5 Fili in lega di titanio

Le particolari caratteristiche meccaniche che contraddistinguono i fili di acciaio in lega di titanio, permettono la realizzazione di dispositivi medici per la correzione  ungueale,  privi  di effetti collaterali e confortevoli per il paziente. Grazie ad un’eccellente memoria elastica ed una bassa rigidità, con l’utilizzo di questi fili, si è riusciti a semplificare e a migliorare tutte le tecniche finora conosciute per l’ortonixia.
Superare la difficoltà di esecuzione, di modellamento e applicazione, finora troppo evidenti in queste tecniche, è oggi finalmente possibile con questi fili. Durante la realizzazione del dispositivo, non sarà assolutamente più necessario realizzare anse o piegature nel filo per conferire al dispositivo stesso più o meno attività, e soprattutto, non si dovranno più realizzare ancoraggi sub ungueali, la cui invasività risultava alquanto traumatica per l’unghia.
La sua rapida applicazione, avviene direttamente sull’unghia senza l’uso di collanti tossici. Basterà infatti fissarlo alla superficie dell’unghia  con   della speciale resina monocomponente inerte, atossica e ipoallergenica, che foto polimerizzando in poco tempo, garantisce un’elevata adesione del dispositivo in titanio alla lamina ungueale.
Il suo impiego clinico non necessita di ancoraggi meccanici, meglio conosciuti come “brackets”, che, per la loro particolare natura ed impiego, non si adattano alle caratteristiche di ergonomicità richieste dall’unghia e alla sua fisiologia.
Riassumendo possiede:

  • Un  eccellente  equilibrio  di  trazione  ed  un  alto  ritorno elastico, caratteristiche che lo rendono particolarmente indicato in un notevole numero di situazioni cliniche
  • Eccezionali proprietà meccaniche
  • Grande  memoria  elastica  –  non  subisce  deformazioni permanenti (una sola applicazione è sufficiente per l’intera terapia)
  • Evita al clinico l’inserimento di anse complesse
  • Minore rigidità rispetto all’acciaio
  • Tre   diverse   dimensioni   e   una   buona   modellabilità, consentono al filo di adattarsi a qualsiasi tipo di lamina
  • Estrema leggerezza
  • Ingombro e visibilità trascurabili
  • Assenza di controindicazioni

Vantaggi: ha un’esecuzione semplice e rapida, possiede una flessibilità ed adattabilità del filo alla morfologia ungueale, ottima tenuta del dispositivo, con possibilità del fissaggio sia in zona prossimale che distale dell’unghia.
Limiti: l’attività di questa applicazione è limitata alla capacità di aderenza del composito.

4.2.6 Tecnica ricostruttiva dell’unghia con resina Unifast

E’ una metodica innovativa di complemento alle tecniche d’intervento specialistiche finora conosciute per la rieducazione  ed  il  restauro dell’apparato ungueale. Si avvale di una resina bi-componente fotosensibile in polvere, che più o meno fluidificata  con  l’apposito  liquido,  sviluppa  un  diverso  grado  di viscosità, in modo da adattarsi alle diverse necessità di caso clinico. Finalità della costruzione ungueale con la resina Unifast è ricostruire la parte della lamina che è stata eliminata con ripetuti tagli errati per poter  tenere  in  debita  posizione  il  tessuto  molle  del  cuscinetto periungueale e permettere all’unghia di fuoriuscire con i suoi angoli distali fuori  dai  solchi, nonché  restaurare esteticamente l’annesso cutaneo mantenendo le stesse caratteristiche funzionali dell’unghia naturale.
A volte questa prassi è necessaria anche quando volutamente, in presenza di una onicocriptosi conclamata si è costretti a rimuovere la sezione di lamina inglobata nel tessuto per evitare la recidiva.
Nel trattamento dell’unghia incarnita infatti si vanno a realizzare inevitabilmente quelle situazioni caratteristiche del taglio errato e cioè l’accostamento dei tessuti molli alla lamina residua con l’inevitabile tendenza alla recidiva nelle unghie predisposte.

Vantaggi:  facilità nell’uso, versatilità, tempi veloci.
Limiti: presenza di porzioni di lamina instabili, assenza di lamina ungueale, soluzioni di continuo granulomi, allergie da contatto per le resine e infiammazioni.

4.3 Presentazione casi clinici

4.3.1 I° Caso:Onicomicosi

Paziente di sesso femminile, età: 45 anni.
Riferisce di avere l’unghia del I° dito del piede sinistro ispessita e di colorito giallastro da più di un anno. L’esame obiettivo mostra un’onicolisi a livello distale con colorazione giallastra e ipercheratosi sub ungueale.   La pianta del piede presenta un’eritema e una desquamazione con orletto laterale.
Nel sospetto di una onicomicosi il podologo effettua il prelievo micologico: la lamina onicolitica viene rimossa completamente con l’uso di tronchesi e l’ipercheratosi del letto nel punto più prossimale viene grattata leggermente con l’uso di curette e le squame sono raccolte in una piastra di Petri.

     

Sul materiale raccolto si esegue un esame microscopico diretto ed un esame colturale; una parte delle squame vengono posizione su un vetrino contenente idrossido di potassio che ha la funzione di sciogliere il materiale e con l’osservazione diretta al microscopio 20X si possono vedere le ife fungine; il resto del materiale viene inseminato nel terreno di Sabouraud, conservato in stufe a 27°C per circa 4 settimane. Trascorso questo tempo le piastre vengono prelevate per poter identificare la specie fungina con l’osservazione ad occhio nudo del colore e della forma delle colonie cresciute. Nei casi dubbi una parte del materiale cresciuto viene prelevata e posizionata su un vetrino e dopo la colorazione con blu di lattofeneolo, viene osservata nuovamente al microscopio 20X per la diagnosi eziologica.

In caso di positività, la terapia dell’onicomicosi può essere di tipo sistemico o topico ed il podologo ha un ruolo primario in entrambi i casi in quanto, a volte, l’ispessimento ungueale non permette un’ottima risoluzione clinica con la sola terapia farmacologica. Il trattamento podologico prevede una rimozione meccanica tramite micromotore e fresa, con la conseguente riduzione della lamina ungueale ispessita ed asportazione del materiale colonizzato dall’infezione micotica. Ciò  facilita  sia  la  penetrazione dei trattamenti topici a livello locale sia la rimozione della lamina affetta per una risoluzione clinica migliore. L’avulsione meccanica e la pulitura da parte del podologo assume un ruolo cruciale nei casi di pazienti con malattie sistemiche, debilitati o anziani in quanto   i farmaci antimicotici, utilizzati nelle onicomicosi, vengono metabolizzati prevalentemente a livello epatico, ed in questi casi non è possibile somministrare una terapia orale.

4.3.2 II° Caso:Unghia incarnita

Paziente di sesso maschile, età:35 anni.
Riferisce  la   comparsa  di   dolore  ed   infiammazione  dei   tessuti periungueali da circa un anno a livello del I dito del piede sinistro con difficoltà alla deambulazione anche con calzature abituali. All’esame obiettivo dermatologico si osserva edema ed eritema dei tessuti periungueali a causa della penetrazione  a livello laterale della lamina esuberante.

Il   podologo   deve   informare   sempre   il   paziente   dei   possibili trattamenti sia di tipo chirurgico che conservativo in questa patologia, informando l’interessato dei possibili vantaggi e controindicazioni di ogni scelta terapeutica.
La  scelta  terapeutica  si  basa  anche  sulle  condizioni  cliniche  del paziente e gravità della patologia.

L’informazione permette al podologo di instaurare un rapporto di fiducia con il paziente, che, in un trattamento incruento, è fondamentale.
Il trattamento podologico è di tipo conservativo, richiede un percorso dal punto di vista temporale, più lungo e richiede la collaborazione del paziente, sia per ciò che riguarda la metodicità degli interventi, sia per le continue automedicazioni.

Nel trattamento conservativo dell’unghia incarnita, in fase acuta, anche con un’infezione superficiale, si procede con una serie di operazioni successive:

  1. Controllo e  individuazione  della  spicola  ungueale,  con  uno specillo a bordi arrotondati o tronchese a lamina dritta. I movimenti devono essere lenti, per evitare di arrecare dolore al paziente.
  2. Pulizia del campo ungueale con una fresa metallica in carbonio di dimensioni media e fine a basso numero di giri, per rimuovere

residui organici, rendendo più sottile l’unghia e attenuando, così, la pressione sul tessuto di granulazione.

  1. Rimozione della spicola ungueale, utilizzando tronchesi a mezza luna o a taglio dritto, facendo attenzione a non danneggiare i tessuti periunguea
  2. Irrigazione a doccia del letto con soluzione di acqua ossigenata (perossido di idrogeno a 10 volumi), asciugandola con cura e tamponando il solco con garza sterile. Ciò permette: il drenaggio dell’essudato, l’allargamento del campo per una visione più chiara della lesione e del taglio effettuat
  3. Inserzione tra l’unghia ed il granuloma di una garza sterile a base di argento nano cristallino, questa permette di far regredire il processo infettivo o il granuloma.

L’argento nano cristallino è una medicazione a barriera antimicotica multistrato, la sua caratteristica è quella di prevenire e ridurre le infezioni, mediante l’abbattimento della carica microbica nei confronti di batteri Gram positivi  e Gram negativi. Le medicazioni sono indicate per il trattamento delle infezioni di lesioni cutanee acute e croniche quali lesioni da pressione, lesioni venose, lesioni diabetiche, ustioni, siti di prelievo e innesto cutaneo, ferite post operatorie infette, ferite superficiali a rischio di infezioni. Inoltre l’argento nano cristallino sembra avere effetti biologici complessivamente positivi sull’infiammazione delle lesioni e sulla loro guarigione.

  1. Copertura del dito con un cerotto e una garza tubulare. Se la lesione è laterale, causata da un conflitto tra le dita, si può applicare un’ortesi di silicone (interdigitale) fatta su misur
  2. Si invita il paziente a fare due medicazioni al giorno con un prodotto disinfettante astringente, precedute da un pediluvio in soluzione diluita di  disinfettante  clorato  per  cinque  minuti  in acqua tiepida. Si rivede il paziente dopo 2-4 giorni per controllare sia il tessuto di granulazione, sia per eliminare ulteriori frammenti della lamina ungueale, seguendo la stessa procedura sopra descritta.

La rieducazione ungueale è considerata una metodica correttiva indicata quindi nel trattamento finale dell’unghia incarnita al fine di evitare le recidive.

4.3.3 III° Caso:Onicolisi

Paziente di sesso maschile, età:42 anni.
Riferisce una colorazione biancastra della lamina ungueale distale da circa 6 mesi a livello del I° dito piede sinistro.

L’intervento del podologo deve mirare all’immediato sollievo del dolore, con periodica riduzione e pulizia della lamina ungueale, limitando con questo il rischio di infezione e cercando di proteggerla da ogni sfregamento.
Il taglio avviene con una tronchesi o usando il micromotore con fresa podologica, intervenendo per lo più sullo spessore dell’unghia. Iniziando dal margine libero, si asporta l’area onicolitica della lamina ungueale e si applica un emolliente antisettico.
Nel caso di callo sub ungueale, l’intervento di rimozione avviene mediante sgorbie monouso.

Indipendentemente dalla causa si deve ridurre l’unghia di lunghezza e di spessore. Tale tecnica si rende necessaria al fine di alleggerire la pressione che si produce ad opera di calzature restrittive e convenzionali. E’ indispensabile la continuità dei trattamenti.
E’ essenziale esaminare la scarpa affinché sia correttamente calzata. Alcuni suggerimenti dovrebbero consentire ai pazienti di trovare la giusta calzatura adatta alle loro particolari esigenze. Scegliere una scarpa che abbia un alloggio digitale sufficientemente alto, ampio di larghezza  e            giusto di lunghezza. La calzata deve evitare di comprimere eccessivamente l’avampiede ma soprattutto deve ridurre la possibilità di movimento delle dita all’interno. Anche il rivestimento della scarpa è importante, il materiale morbido ed elastico, come la gomma piuma, il nylon, il nabuk o il seta-flex, eliminando il più possibile i punti di frizione; il puntale di forma adeguata, meglio se alto e arrotondato. Suoletta estraibile per utilizzo di eventuale plantare personalizzato.

Per ripristinare la funzionalità di un unghia onicolitica dopo l’asportazione della lamina affetta da onicolisi, si può utilizzare la tecnica della ricostruzione ungueale, utilizzando la resina acrilica o in gel.
La  preparazione  dell’unghia  naturale  è  fondamentale  al  fine  di garantire la buona riuscita della ricostruzione e la sua totale adesività alle lamine. Per questo motivo si elimina qualsiasi elemento dalla superficie della lamina dell’unghia naturale, che deve essere asciutta prima dell’applicazione della resina. Il metodo con la resina utilizza una miscela composta da una polvere ed un liquido catalizzatore. L’unghia      viene                 ricostruita              spalmando   direttamente   la   resina catalizzata. Queste resine rimangono rigide, elastiche ma di fronte a sollecitazioni dell’unghia in flessione, possono distaccarsi.

Vantaggi: facilità nell’uso, versatilità, tempi veloci.
Limiti: presenza di porzioni di lamina instabile, allergie da contatto per le resine e infiammazioni.

Un metodo efficace per trattare deformazioni di mal allineamento delle dita che possono provocare onicolisi è l’uso di tutori di silicone modellati direttamente sulle dita.
Questo tipo di ortesi svolge un ruolo importante nella prevenzione e nella cura di onicosi traumatiche associata alle deformità delle dita.
Il silicone si presenta in pasta e una volta lavorato si aggiunge un catalizzatore liquido o in crema. Mischiando i due prodotti si ottiene un solido flessibile di grande consistenza le cui proprietà elastiche
sono sufficientemente forti per opporsi alle forze deformanti. Si modella il silicone interno alle dita e quando si rapprende, queste mantengono la posizione desiderata dall’operatore.
Il silicone fabbricato per il paziente deve agire come parte integrante della sua terapia.

Figura 21 Ortesi interdigitale
(Foto: Laboratorio podologico Istituto Ortopoedico Rizzoli Università di Bologna)

4.3.4 IV° Caso:Onicogrifosi

Paziente di sesso femminile, età 65 anni.
Riferisce le unghie ispessite, opache e di colore giallo-verde, da circa 2 anni.
All’esame clinico dermatologico la lamina appare ricurva a causa della crescita disomogenea più lenta da un lato che non dall’altro.

Il podologo ha un ruolo fondamentale nella gestione dei pazienti con onicogrifosi, in quanto questa onicopatia non guarisce ma necessita di trattamenti conservativi quali avulsione periodica, fresatura e corretto posizionamento delle dita del piede nella calzatura.

Si  riduce l’unghia in spessore fino ad approssimarla il più possibile al normale, in modo da alleggerire la pressione sulla matrice e sul letto e si esamina la calzatura che sia indossata correttamente. E’ necessario un trattamento continuativo. Molto spesso è conveniente prima ridurre la lamina con un micromotore provvisto di fresa sufficientemente abrasiva e poi tagliarla con un’opportuna tronchese, ciò permette di effettuare l’avulsione della lamina ungueale ancora più in profondità con minor trauma per il paziente o pericolo di lesioni indotte. Successivamente al taglio, il debridement   della callosità e dei residui subungueali permette il mantenimento della forma dell’unghia nei limiti della normalità.

5.0 CONCLUSIONI

Analizzando il profilo professionale del podologo si evince che quest’ultimo, inquadrato all’interno del Servizio Sanitario Nazionale, assiste i propri pazienti, portatori di malattie a rischio, non solo da un punto di vista strettamente curativo ma anche, e soprattutto, da un punto di vista preventivo, ai fini, quindi, di una sempre maggiore educazione sanitaria.
Lo Stato ritiene importante la figura del nuovo soggetto sanitario e lo inquadra come colui il cui compito sia quello di ascoltare, capire e consigliare il paziente per non lasciarlo solo nei momenti importanti per il mantenimento del relativo stato di salute.
Si evince, altresì, che il podologo debba essere figura indispensabile per le problematiche podaliche, per tutta quella serie di patologie riscontrabili dal punto di vista clinico nel piede.
Tutte le tecniche podologiche proposte nei casi clinici presi in esame, evidenziano la necessità di standardizzare procedure per questi tipi di affezione, al fine di migliorare la qualità della prestazione, ottenere una più rapida guarigione e una maggiore soddisfazione delle aspettative del paziente.
La conoscenza delle malattie delle unghie dei piedi è importante per il podologo che deve essere in grado, di fronte ad una onicopatia, di capire se è sufficiente il suo consulto e trattamento, o se è necessaria una visita specialistica dermatologica.

Dott. Vasco Roda

BIBLIOGRAFIA E FONTI

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  7. Don H’Donoghue – Trattamento nelle lesioni traumatiche degli atleti – Piccin Editore
  8. R. Baran, A. Tosti, R. Dawber – Malattie dell’apparato ungueale. Guida alla diagnosi e trattamento chirurgico – Cortina Editore 1995
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  12. Bianca Maria Piraccini – Tirocinio presso Ambulatorio degli Annessi Cutanei della  Dermatologia  dell’Università  di Bologna – 2010
  13. Nuovo Istituto   Italiano   d’Arti   Grafiche   –   La   grande enciclopedia medica – 2006
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